Canna­bis: Medizin für Schwer­kranke - ein Über­blick (1/7)

In welcher Form wird Cannabis als Medizin angeboten?

Seit März 2017 können Ärzte schwerkranken Patienten neben Cannabisblüten auch folgende cannabishaltige Arzneimittel verschreiben: 

• Sativex® ist ein Mundspray, das für Patienten mit Verkrampfungen (Spastik) bei Multipler Sklerose zugelassen ist. 
• Canemes® wirkt gegen Übelkeit und Erbrechen während der Chemotherapie, wenn Krebspatienten auf andere Behandlungsmöglichkeiten nicht ansprechen.
• Dronabinol wird ebenfalls gegen Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapien sowie gegen Appetitlosigkeit bei Patienten mit HIV/AIDS verordnet. Eine Verordnung ist aber auch bei anderen Anwendungsgebieten im Rahmen des neuen Cannabis-Gesetzes möglich. Apotheker bereiten das Medikament individuell zu.

Cannabis als Medizin: Was sagt die Forschung? 

Die Studienlage zu Cannabis als Medizin ist sehr lückenhaft. Aus den bisherigen Ergebnissen geht nicht eindeutig hervor, welche Patienten in welcher Dosis und welcher Darreichungsform Cannabis als Medizin bekommen sollten. 

Dennoch lässt sich sagen, dass der medizinische Einsatz von Medizinal-Cannabis in bestimmten Anwendungsbereichen als wirksam gilt, etwa bei Übelkeit und Erbrechen oder auch zur Appetitstimulation. Das betrifft etwa Krebspatienten nach Chemotherapie oder Patienten, die an HIV/AIDS erkrankt sind. 

Indikationen: Bei welchen Krankheiten kommt Cannabis als Medizin in Frage?

Cannabis als Medizin ist weder ein Allheilmittel noch taugt es zur massenhaften Anwendung. Laut Gesetz können Ärzte Cannabis schwerkranken Patienten in bestimmten Fällen verordnen. Indikationen werden nicht genannt. 

Eine Verordnung von Cannabis ist möglich, wenn entsprechende andere Therapien nicht zur Verfügung stehen oder alternative Behandlungen aus Sicht des Arztes nicht sinnvoll erscheinen.  Zudem muss die Aussicht bestehen, dass sich der Krankheitsverlauf für den Patienten verbessert und schwerwiegende Symptome gelindert werden. 

Ein aktueller wissenschaftlicher TK-Report, der die Studienlage zum Thema Cannabis aufarbeitet, kommt zu diesem Ergebnis:

• Eine denkbare Indikation für Medizinal-Cannabis sind chronische Schmerzen, Spastizität bei Multipler Sklerose und Paraplegie, Epilepsie, Übelkeit und Erbrechen nach Chemotherapie sowie Appetitsteigerung bei HIV/AIDS. 
• Eine mögliche Indikation für Medizinal-Cannabis sind Angststörungen, Schlafstörungen, Tourette-Syndrom und ADHS - auch wenn dazu kaum wissenschaftliche Belege vorliegen.  
• Keine Wirksamkeit von Cannabis besteht hingegen bei den Indikationen Depressionen, Psychosen, Demenz, Glaukom und Darmerkrankungen.

In welcher Form wird Cannabis als Medizin verordnet? 

Ärzten können mehrere Varianten von Medizinal-Cannabis verordnen: zum einen Cannabisblüten, zum anderen cannabishaltige Arzneimittel. Dabei handelt es sich um die Medikamente Sativex® und Canemes® sowie Dronabinal, eine Rezeptursubstanz, die Apotheken bei Bedarf individuell zubereiten.

Wie wird Cannabis als Medizin eingenommen?

Die cannabishaltigen Fertigarzneimittel werden oral angewendet. 

• Sativex® ist ein Mundspray, das seine Wirkung über die Mundschleimhaut entfaltet.
• Canemes® wird als Kapsel eingenommen. Der Körper nimmt die Wirkstoffe über den Verdauungstrakt auf.
• Dronabinol wird in Tropfenform oder als Kapseln verabreicht und kann deshalb sowohl über die Mundschleimhaut als auch über den Verdauungstrakt wirken.

Bei der Einnahme von Cannabis als Blüten ist zu beachten, dass sie erhitzt werden müssen, damit die Wirkstoffe freigesetzt werden. Patienten nutzen für Cannabisblüten deshalb üblicherweise einen Verdampfer (Vaporisator) und inhalieren die Wirkstoffe. 

In etwas aufwendigeren Verfahren kann mithilfe von Öl ein Cannabisextrakt gewonnen werden, das ebenfalls oral eingenommen wird. Möglich ist auch die Zubereitung von Cannabisblüten als Tee. Es wird aber nicht die gleiche Wirkung erreicht wie beim Inhalieren.

Welche Probleme können bei der Dosierung auftreten?

Wenn Medizinal-Cannabis als Fertigarznei eingenommen wird, lassen sich die Wirkstoffe gut dosieren. Anders verhält es sich bei Cannabisblüten oder -extrakt. Die Menge der Wirkstoffe variieren zwischen Pflanzensorten und Anbaugebiet sehr stark. Entsprechend schwieriger wird es für Apotheken, Ärzte und Patienten, die Wirkung zu kalkulieren. Eine Alternative könnte ein standardisierter Cannabis-Extrakt sein, der auf dem deutschen Markt aktuell jedoch noch keine Rolle spielt.

Welche Ärzte können Cannabis verordnen? 

Ärzte aller Fachrichtung (mit Ausnahme von Zahn- und Tierärzten) können seit dem 1. März 2017 Cannabisblüten und -extrakt sowie cannabishaltige Arzneimittel verordnen. Eine besondere Qualifikation ist nicht erforderlich. Die Verordnung erfolgt über ein Betäubungsmittel-Rezept. 

Wie viel Cannabis dürfen Ärzte verordnen?

Welche Mengen an Medizinal-Cannabis ein Patient verordnet bekommen darf, ist gesetzlich geregelt. Die Höchstmengen liegen für einen Zeitraum von 30 Tagen bei 100.000 Milligramm (also 100 Gramm) getrockneten Cannabisblüten oder alternativ 1.000 Milligramm Cannabisextrakt.

Begleitstudie: Was gehört zur Cannabis-Therapie dazu?

Zwei Bedingungen sind zu erfüllen, bevor die Krankenkasse die Kosten einer Cannabis-Therapie übernimmt:

1. Die Krankenkasse prüft die Verordnung und entscheidet in der Regel auf Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, ob sie die Therapie bewilligen darf.
2. Arzt und Patient müssen zustimmen, die Cannabis-Therapie für eine wissenschaftliche Begleitstudie zu dokumentieren. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sammelt die anonymisierten Daten, um mehr über die Wirkung von Cannabis als Medizin zu lernen. Bei den Daten handelt es sich um Alter, Geschlecht und Diagnose des Patienten, vorherige Behandlungen, die Gründe für die Verordnung sowie Dosis und Wirkungen der Cannabis-Therapie.

Wie entscheidet die Krankenkasse über die Genehmigung einer Cannabis-Therapie?

Bevor eine Cannabis-Therapie beginnt, muss geklärt sein, ob die zuständige Krankenkasse die Kosten übernimmt. Hierbei ziehen die Krankenkassen in der Regel den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) zurate. 

Eine Entscheidung muss innerhalb von 2 Wochen, wenn eine Begutachtung durch den MDK erfolgt, innerhalb von 4 Wochen getroffen sein. 

Wenn eine Cannabis-Therapie im Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt oder bei der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) erfolgen soll, beträgt die Genehmigungsfrist nur 3 Tage.

Wie oft lehnen Krankenkassen die Kostenübernahme ab?

Die aktuellen Daten (Stand: Februar 2018) zeigen, dass etwa 16.000 Anträge auf Übernahme der Kosten einer Cannabis-Therapie seit März 2017 bei den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland eingegangen sind. Davon wurden mehr als 60 Prozent genehmigt. 
Die vergleichsweise hohe Ablehnungsquote von rund 40 Prozent resultiert daraus, dass zum Teil auch bei banalen Diagnosen Cannabis-Therapien beantragt wurden, dass wirksame Therapie-Alternativen verfügbar  oder Anträge mitunter unvollständig waren.
Bei der TK sind von Juli 2017 bis Ende Februar 2018 insgesamt 1.731 Anträge auf Bewilligung einer Cannabis-Therapie eingegangen. Über 1.390 dieser Anträge ist bereits entschieden worden. Die Genehmigungsquote der TK liegt mit 67 Prozent aktuell etwas über dem Durchschnitt. 

Was kostet eine Cannabis-Therapie?

Eine Cannabis-Therapie ist vergleichsweise kostenintensiv. Eine Therapie mit Cannabisblüten kostet im Monat zwischen 300 und 2.200 Euro. Weniger kostenintensiv sind andere cannabis-basierte Arzneien. So bewegen sich die durchschnittlichen Kosten für Dronabinol im Monat zwischen 70 und 500 Euro, für Sativex® zwischen 31 und 373 Euro sowie für Canemes® zwischen 1.026 und 2.052 Euro.