TK: Was bewirkt die Manipulationsbremse?

Dr. Barbara Bertele: Nach der Logik des Morbi-RSA erhalten Kassen tendenziell umso mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds, je mehr Diagnosen ihren Versicherten gestellt werden. Die jetzt geplante Manipulationsbremse ist ein mathematisches Werkzeug innerhalb des Finanzausgleichs der Kassen. Sie wird aktiv, wenn die Fallzahlen in einzelnen Morbiditätsgruppen besonders stark steigen. Die Manipulationsbremse sorgt dafür, dass die Krankenkassen keine finanziellen Vorteile haben, wenn sie die Kodierung der davon betroffenen Diagnosen beeinflussen.

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Dr. Barbara Bertele

TK: Das Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz will diese Manipulationsbremse bei allen Kassen anwenden. Reicht es nicht, nur bei auffälligen Kassen einzugreifen?

Bertele: Der große Vorteil einer GKV-weiten Manipulationsbremse ist, dass sie in die laufende Berechnung integriert werden kann. Hier auf die Kassen- oder regionale Ebene zu gehen und nach der individuellen Ursache der Steigerung zu forschen, ist im vorgegebenen Zeitrahmen nicht machbar. Außerdem werden Versorgungsverträge, die auch Rückwirkungen auf die Kodierung haben, manchmal je nach zuständiger Aufsicht unterschiedlich bewertet. Bei einer Regelung auf Kassen- oder regionaler Ebene wären hier Konflikte vorprogrammiert. Eine Bremse für alle kann das entschärfen. 

Und auch wenn es zunächst nicht intuitiv erscheint: Von einer GKV-weiten Bremse haben insbesondere die Kassen etwas, die keine Kodierungen beeinflussen. Denn: Die Zuweisungen entfallen in den stark beeinflussten Morbiditätsgruppen und werden auf die unauffälligen Gruppen verteilt. Dadurch profitieren die Regelkonformen.

TK: Wird mit der Einführung eines Vollmodells die Manipulationsbremse überflüssig?

Bertele: Im Gegenteil, gerade ein Vollmodell braucht die Manipulationsbremse. Eine Befragung von Ärzten  zeigt, dass das Verbot im Heil-und-Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) die Kodierbeeinflussung nicht beendete. Ein bekanntes Phänomen ist, dass Krankheiten, sobald sie RSA-Zuweisungen auslösen, immer häufiger dokumentiert werden. Genau das ist zu erwarten, wenn über ein Vollmodell viele neue Krankheiten dazukommen. Zwar gibt es dann je Krankheit weniger Geld. Eine effizient durchgeführte Kodierbeeinflussung bleibt jedoch lukrativ. Eine Manipulationsbremse verhindert immerhin Zuweisungen für besonders auffällige Morbiditätsgruppen.

TK: Können Kodierrichtlinien die Manipulationsbremse ersetzen?

Bertele: Nein. Die Erarbeitung und verbindliche Anwendung allgemeiner Kodierrichtlinien ist derzeit noch nicht abgeschlossen und wird es zum Start der RSA-Reform auch nicht sein. Nach den bisherigen Erfahrungen bei der Integration neuer Krankheiten in den RSA brauchen wir aber schon in der Anfangsphase eine wirksame Manipulationsbremse. Wenn später die Kodierrichtlinien tatsächlich dafür sorgen, dass es keine extremen Fallzahlanstiege mehr gibt, umso besser. Die doppelte Schranke sorgt dafür, dass nur Diagnosen mit starkem Anstieg und vielen Betroffenen ausgebremst werden.

Darüber hinaus wird es nicht für alle der rund 15.000 Diagnosen Richtlinien geben. Bei bestimmten Diagnosen bleibt also ein ärztlicher Kodier-Spielraum bestehen.

Stichwort "HMG"

Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMG) sind Teil der Berechnungslogik im Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich ("Morbi-RSA"). Sie clustern Diagnosegruppen nach Schweregraden und bilden die Basis für die Berechnung der morbiditätsbedingten Zuweisungen.


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Prof. Dr. Volker Möws


Wie der aktuelle Gesetzentwurf zum GKV-FKG beim Thema Kodierberatung endlich Abhilfe schaffen kann, erklärt TK-Politikchef Prof. Dr. Volker Möws auf dem Blog Wir Techniker


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