TK: Das "Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV-FKG), das am 1. April 2020 in Kraft trat, soll eine Manipulationsbremse einführen. Die wird ab dem Jahresausgleich 2021 bei allen Kassen angewendet. Reicht es nicht, nur bei auffälligen Kassen einzugreifen?

Dr. Barbara Bertele: Der große Vorteil einer GKV-weiten Manipulationsbremse ist, dass sie in die laufende Berechnung integriert werden kann. Hier auf die Kassen- oder regionale Ebene zu gehen und nach der individuellen Ursache der Steigerung zu forschen, ist im vorgegebenen Zeitrahmen nicht machbar. Außerdem werden Versorgungsverträge, die auch Rückwirkungen auf die Kodierung haben, manchmal je nach zuständiger Aufsicht unterschiedlich bewertet. Bei einer Regelung auf Kassen- oder regionaler Ebene wären hier Konflikte vorprogrammiert. Eine Bremse für alle kann das entschärfen. Und auch wenn es zunächst nicht intuitiv erscheint: Von einer GKV-weiten Bremse haben insbesondere die Kassen etwas, die keine Kodierungen beeinflussen. Denn: Die Zuweisungen entfallen in den stark beeinflussten Morbiditätsgruppen und werden auf die unauffälligen Gruppen verteilt. Dadurch profitieren die Regelkonformen.

Das Bild ist noch nicht vollständig geladen. Falls Sie dieses Bild drucken möchten, brechen Sie den Prozess ab und warten Sie, bis das Bild komplett geladen ist. Starten Sie dann den Druckprozess erneut.
Dr. Barbara Bertele

TK: Wird mit der Einführung eines Vollmodells die Manipulationsbremse überflüssig?

Bertele: Im Gegenteil, gerade ein Vollmodell braucht die Manipulationsbremse. Eine Befragung von Ärzten  zeigt, dass das Verbot im Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) die Kodierbeeinflussung nicht beendete. Ein bekanntes Phänomen ist, dass Krankheiten, sobald sie RSA-Zuweisungen auslösen, immer häufiger dokumentiert werden. Genau das ist zu erwarten, wenn über ein Vollmodell viele neue Krankheiten dazukommen. Zwar gibt es dann je Krankheit weniger Geld. Eine effizient durchgeführte Kodierbeeinflussung bleibt jedoch lukrativ. Eine Manipulationsbremse verhindert immerhin Zuweisungen für besonders auffällige Morbiditätsgruppen.

Finanz­aus­gleich der Kassen

TK-Infografik: So wird künftig die Manipulationsbremse im Finanzausgleich der Kassen berechnet. Quelle: TK Das Bild ist noch nicht vollständig geladen. Falls Sie dieses Bild drucken möchten, brechen Sie den Prozess ab und warten Sie, bis das Bild komplett geladen ist. Starten Sie dann den Druckprozess erneut.
Steigen die Fallzahlen in einzelnen Morbiditätsgruppen besonders stark an und lässt sich dies nicht begründen, so gibt es für diese Morbiditätsgruppen für alle Kassen keine Zuweisung. Quelle: TK

TK: Können irgendwann Kodierrichtlinien die Manipulationsbremse ersetzen?

Bertele: Nein. Die Erarbeitung und verbindliche Anwendung allgemeiner Kodierrichtlinien ist derzeit noch nicht abgeschlossen und wird es zum Start der RSA-Reform auch nicht sein. Nach den bisherigen Erfahrungen bei der Integration neuer Krankheiten in den RSA brauchen wir aber schon in der Anfangsphase eine wirksame Manipulationsbremse. Wenn später die Kodierrichtlinien tatsächlich dafür sorgen, dass es keine extremen Fallzahlanstiege mehr gibt, umso besser. Die doppelte Schranke sorgt dafür, dass nur Diagnosen mit starkem Anstieg und vielen Betroffenen ausgebremst werden. Darüber hinaus wird es nicht für alle der rund 15.000 Diagnosen Richtlinien geben. Bei bestimmten Diagnosen bleibt also ein ärztlicher Kodier-Spielraum bestehen.

Stichwort "HMG"

Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMG) sind Teil der Berechnungslogik im Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich ("Morbi-RSA"). Sie clustern Diagnosegruppen nach Schweregraden und bilden die Basis für die Berechnung der morbiditätsbedingten Zuweisungen.

Blogbeitrag zur Manipulationsbremse

Hier finden Sie Infografiken zum Risikostrukturausgleich.


Das Bild ist noch nicht vollständig geladen. Falls Sie dieses Bild drucken möchten, brechen Sie den Prozess ab und warten Sie, bis das Bild komplett geladen ist. Starten Sie dann den Druckprozess erneut.
Mehr zum Morbi-RSA

Wo exakt liegen die Probleme im Morbi-RSA? Und welche Vorschläge hat die TK, diese zu beheben? Mehr Infos dazu auf den TK-Themenseiten zur  RSA-Reform .