Für die TK in Stutt­gart am Start

Die TK hat insgesamt vier Fachzentren für Krankenhaus und Reha (FZKR) in Deutschland eingerichtet - eines davon in Stuttgart. Leiterin Stephanie Beck und ihre rund 170 Kolleginnen und Kollegen decken ein großes Aufgabenspektrum ab, das in vier große Arbeitsbereiche gegliedert ist. Im Kontakt mit allen Anbietern stationärer Leistungen in Bayern und Baden-Württemberg sorgen sie dafür, dass korrekt abgerechnet wird.

Der direkte Austausch mit Versicherten gehört ebenfalls zur täglichen Arbeit - etwa wenn es darum geht, ob Operationen wirklich medizinisch notwendig sind. Oder wenn die Frage im Raum steht, wo und wann die bewilligte Reha-Maßnahme stattfinden kann.

Im Interview mit Janic Gregorius, Michael Greiner, Steffi Monese, Karina Beier und Stephanie Beck wird deutlich, dass ihre Arbeit nicht immer einfach ist. Aber dennoch wird sehr viel erreicht, sowohl für die Patientinnen und Patienten als auch für die TK-Versichertengemeinschaft.  

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TK: Rund die Hälfte der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im FZKR sind im Bereich Abrechnungsmanagement beschäftigt. Was kann man sich darunter vorstellen?

Janic Gregorius: Die Vergütung im DRG-System ist kompliziert, der Sektor Krankenhaus ist sehr teuer. Deshalb ist es wichtig, dass Krankenhausleistungen richtig abgerechnet werden. Darauf müssen sowohl die Kliniken als auch die Kassen achten, es geht schließlich um die Beiträge unserer Versicherten. Die Prüfung der Rechnungen geschieht nicht willkürlich, sondern anhand von sogenannten Fehlercodes. Wenn etwa die Liegedauer nicht zur Diagnose passt - zum Beispiel eine Woche bei Implantation eines künstlichen Kniegelenks - werden wir tätig.  

Zuzahlungen werden ebenfalls geprüft, damit unsere Versicherten nicht zu viel bezahlen. Janic Gregorius

Dann wird ein Verfahren mit verschiedenen Stufen in Gang gesetzt, bei dem sich Experten und Expertinnen von uns, der Klinik und eventuell des Medizinischen Dienstes über den Fall austauschen. Vielleicht ist die längere Verweildauer ja doch korrekt, weil es zum Beispiel Komplikationen bei der Wundheilung gab. Zuzahlungen werden ebenfalls geprüft, damit unsere Versicherten nicht zu viel bezahlen.

TK: Viele Abläufe sind also vorgegeben. Wie wichtig sind trotzdem Spürsinn und Erfahrung?

Gregorius: Sehr wichtig. Denn ja, wir sind Detektive. Dabei gehen wir auch Hinweisen von Patientinnen und Patienten oder vom Medizinischen Dienst nach. Sehr hilfreich ist ein gutes Verhältnis zu den Krankenhäusern. Wenn man einen guten Draht zur anderen Seite entwickelt, ist das eine tragfähige Basis für schwierige Gespräche. Für mich ist wichtig, dass wir zwar Fälle betrachten, es aber dabei um Menschen geht. Da muss immer die konkrete Lebenssituation beachtet werden, zum Beispiel das soziale Umfeld.

TK: Um Abrechnungen geht es auch im Bereich "Zentrale Prozesse". Wo liegt der Unterschied zum Abrechnungsmanagement?

Michael Greiner: Wir prüfen ebenfalls Abrechnungen von Krankenhäusern. Der Unterschied liegt darin, dass Patientinnen und Patienten nicht stationär, sondern ambulant behandelt wurden. Das ist zum Beispiel der Fall beim ambulanten Operieren oder bei Behandlungen in Hochschulambulanzen und in den Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) an den Kliniken.

Die große Herausforderung liegt darin, dass diesen Abrechnungen viele unterschiedliche Verträge und Modellvorhaben zugrunde liegen. Jedes Detail in diesen Verträgen ist relevant. Da ist es sehr vorteilhaft, wenn man über die notwendige Erfahrung verfügt, um diese Details zu kennen. Außerdem ist es für uns wichtig, sehr gut vernetzt zu sein, zum Beispiel zur Unternehmenszentrale und zu den Landesvertretungen. So sind wir immer auf dem aktuellen Stand.

TK: Ein weiteres Aufgabengebiet im Bereich "Zentrale Prozesse" sind Zuzahlungen. Wie relevant ist dieses Thema ?

Greiner: Es kommt tatsächlich immer mal wieder vor, dass die Zuzahlungen für die Patientinnen und Patienten von den Krankenhäusern nicht korrekt angesetzt werden. Das ist zum Beispiel bei Verlegungen von einer Klinik in eine andere ab und zu der Fall. Zum Teil werden hier aus unterschiedlichen Gründen zu viel oder zu wenig Zuzahlungen berechnet. Unsere Aufgabe ist es zu schauen, dass die Zuzahlungen korrekt sind. Ist dies nicht der Fall, nehmen wir je nachdem eine Nachforderung des fehlenden Betrages oder Erstattung des zu viel bezahlten Betrages vor.

TK: Wie der Name schon sagt, stehen im Bereich "Versichertenbetreuung" die Versicherten mit ihren Anliegen im Mittelpunkt. Mit welchen Wünschen melden sich die Versicherten?

Steffi Monese: In der Versichertenbetreuung stehen die Anliegen unserer Versicherten im Mittelpunkt - und die sind so vielfältig wie die Menschen selbst. Oft geht es zum Beispiel darum, ob eine Operation ambulant oder stationär durchgeführt werden kann oder ob wir vorab eine Kostenübernahme bestätigen können.

Wir begleiten unsere Versicherten dabei, die richtigen Schritte zu planen und stehen ihnen beratend zur Seite. Steffi Monese

Ein großer Teil unserer Arbeit liegt an der Schnittstelle zwischen medizinisch notwendiger Versorgung und Eingriffen, die eher dem Lifestyle oder kosmetischen Bereich zuzuordnen sind. Wir begleiten unsere Versicherten dabei, die richtigen Schritte zu planen und stehen ihnen beratend zur Seite.

TK: Im Bereich "Vorsorge und Reha" geht es ebenfalls um Leistungen für unsere Versicherten?

Karina Beier: Ja, da gibt es vier verschiedene Angebote: die ambulante Vorsorgekur oder umgangssprachlich Badekur, die Anschluss-Reha oder Anschluss-Heilbehandlung, die ambulant/stationäre Reha bzw. stationäre Vorsorge sowie die Mutter/Vater-Kind-Kur. Sobald der Antrag bewilligt wurde, geht es darum, die passende Klinik zu finden.

Das ist manchmal schon eine Herausforderung, denn die Kapazitäten der Reha-Einrichtungen sind begrenzt, so dass Wartezeiten von einem halben Jahr oder mehr keine Seltenheit sind. Da kommt es darauf an, dass wir die Reha-Maßnahmen so professionell wie möglich planen. Und es hat sich bewährt, dass wir mit einigen Kliniken TK-spezifische Verträge geschlossen haben.

TK: Welche neuen Entwicklungen gibt es in Ihrem Bereich?

Beier: Interessant ist die Kombination aus Reha und Pflegebegutachtung: Wenn der MD im Rahmen der Prüfung, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, die Notwendigkeit einer Reha-Maßnahme erkennt, wird die von uns sofort bewilligt. Das ist so unbürokratisch wie möglich.

Bei den Mutter-Vater-Kind-Kuren sehen wir ein steigendes Interesse der Väter. Karina Beier

In unserer Arbeit spiegeln sich auch gesellschaftliche Entwicklungen wider. Bei den Mutter-Vater-Kind-Kuren sehen wir ein steigendes Interesse der Väter. Der Anteil liegt zwar noch bei rund zehn Prozent. Doch es ist erkennbar, dass sich die Väter zunehmend in der Erziehung ihrer Kinder engagieren.    

TK: Wie schafft man es, als Leiterin in einem Fachzentrum mit so großer thematischer Bandbreite immer auf dem Laufenden zu sein?

Stephanie Beck: Mein Führungs- und Leitungsteam sowie die Controller bündeln die Themen und stellen mir in kurzen strukturierten Updates die Informationen zur Verfügung. Wir nutzen Berichte, Präsentationen oder Dashboard-Darstellungen. Dies gibt einen Überblick und erleichtert die Nachverfolgung von Themen.

Ich nutze digitale Tools, um Informationen zu teilen und Updates zu kommunizieren, die für alle Führungskräfte zugänglich sind. So können alle Teamleiterinnen und Teamleiter und das Leitungsteam auf alle Informationen zurückgreifen, die unser Fachzentrum betreffen. In regelmäßigen Retros schauen wir auf vergangene Projekte und Abläufe, um zu sehen, wie Themen fortschreiten und welche Maßnahmen ergriffen wurden.